為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號(hào)）以及江蘇省醫(yī)療保障局、江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于執(zhí)行〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕63號(hào)）要求，扎實(shí)推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談藥”）落地使用，同步調(diào)整完善我市“雙通道”管理機(jī)制，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、更新國(guó)談藥“雙通道”管理藥品范圍

　　按照省統(tǒng)一要求，2024年國(guó)家談判新增的65個(gè)國(guó)談藥納入雙通道管理藥品范圍，同步更新我市特定藥品及專項(xiàng)藥品名錄（詳見(jiàn)附件1、2）。

　　二、完善特定藥品分類支付政策

　　對(duì)特定藥品按照適應(yīng)癥和醫(yī)保限定支付范圍進(jìn)行分類管理，抗癌藥不設(shè)基金支付上限，同步納入門特惡性腫瘤病種保障范圍；其他藥品按照病種歸類，設(shè)置同一病種門診可報(bào)銷的藥品總費(fèi)用年度限額或限定支付劑量，具體見(jiàn)附件1。

　　三、扎實(shí)推進(jìn)國(guó)談藥進(jìn)院

　　按照《江蘇省醫(yī)療保障條例》和相關(guān)文件精神，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)談藥配備使用的主體責(zé)任，按照臨床需求，做到“應(yīng)配盡配、應(yīng)采盡采”，切實(shí)提高談判藥品的可及性。對(duì)于在院內(nèi)直接結(jié)算使用特定藥品的病例，不納入醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)率考核。國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)院在門特病種保障以及住院期間直接結(jié)算特定藥品中單獨(dú)支付藥品的，不納入該院總額管理，實(shí)行單列結(jié)算。

　　四、完善門診特殊病藥品保障

　　進(jìn)一步優(yōu)化完善門診特殊病服務(wù)保障，將鹽酸氫嗎啡酮緩釋片、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（SP）納入惡性腫瘤治療藥品參考范圍；將蔗糖羥基氧化鐵咀嚼片納入慢性腎功能衰竭治療藥品參考范圍；將他克莫司顆粒納入器官移植術(shù)后抗排異治療藥品參考范圍。

　　五、優(yōu)化精神?？萍膊♂t(yī)藥服務(wù)保障

　　此次新增雙通道管理及單獨(dú)支付藥品中有精神?？萍膊≈委熕幤罚瑸楸Ｕ舷嚓P(guān)藥品進(jìn)院使用，同步將各地嚴(yán)重精神障礙門診特殊病種認(rèn)定機(jī)構(gòu)納入國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限精神類責(zé)任醫(yī)師）。此外，進(jìn)一步優(yōu)化嚴(yán)重精神障礙病種門診特殊病治療服務(wù)保障，將鹽酸托魯?shù)匚睦ㄐ辆忈屍{入嚴(yán)重精神障礙治療藥品參考范圍，將心電圖納入嚴(yán)重精神障礙治療診療項(xiàng)目參考范圍。新增國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好國(guó)談藥責(zé)任醫(yī)師的備案報(bào)送及內(nèi)部培訓(xùn)管理工作，保障參保群眾及時(shí)、順暢、合規(guī)享受醫(yī)保待遇。

　　六、加強(qiáng)雙通道藥品使用管理

　　各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化雙通道單獨(dú)支付藥品管理，嚴(yán)格單獨(dú)支付藥品的待遇申請(qǐng)、審核備案、復(fù)查評(píng)估、費(fèi)用結(jié)算等流程；根據(jù)醫(yī)保限定支付范圍及說(shuō)明書規(guī)定的適用范圍、用法用量等細(xì)化具體單獨(dú)支付藥品的審核備案、復(fù)查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；壓實(shí)國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理責(zé)任，不得將超說(shuō)明書或超限定支付范圍用藥納入基金支付范圍。要依托大數(shù)據(jù)，定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)單獨(dú)支付藥品的使用情況進(jìn)行分析，加大對(duì)外配處方多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開(kāi)方數(shù)量大的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師、銷售量高的定點(diǎn)零售藥店以及重復(fù)超量開(kāi)藥的參保人等監(jiān)督檢查力度，對(duì)違反藥品目錄管理政策的兩定機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師，要加大處罰處理力度。

　　七、執(zhí)行時(shí)間和要求

　　本通知自2025年1月1日起執(zhí)行。在本通知印發(fā)之前所發(fā)生的個(gè)人合規(guī)購(gòu)藥費(fèi)用，符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》和本通知用藥管理規(guī)定的，可到各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。江陰市、宜興市按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：1.特定藥品名錄.pdf

　　2.專項(xiàng)藥品名錄.pdf

　　無(wú)錫市醫(yī)療保障局

　　2025年1月27日

來(lái)源：無(wú)錫市醫(yī)療保障局網(wǎng)站