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第一章  總 則

第一條  為適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國務(wù)院關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、省政府《關(guān)于江蘇省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》以及《無錫市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇和籌資水平應(yīng)與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的水平相適應(yīng)，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的辦法，建立以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔，資金籌集多渠道、保障功能多層次的職工醫(yī)療保障體系。

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法另行制定。

第三條  用人單位及其職工（含退休人員）應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第四條  市人力資源和社會(huì)保障部門（以下簡稱人社部門）是本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)研擬定、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。市人社部門下屬的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）是本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、結(jié)算和管理。

市發(fā)改、衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、地稅、物價(jià)、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，配合做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章 范圍和對象

第五條  本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶及其所有在職職工、退休(職)人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。

外商投資企業(yè)（含港、澳、臺資企業(yè)）和境外單位駐宜機(jī)構(gòu)中的外籍人員，也適用本規(guī)定。

第六條  無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條  離休人員、老紅軍和一至六級革命傷殘軍人參加統(tǒng)籌醫(yī)療，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算、單獨(dú)管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由市財(cái)政解決。

第三章  基金籌集

第八條  用人單位及其職工必須按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按規(guī)定申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核，地稅部門負(fù)責(zé)征收。

第九條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納；職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納，由單位代扣代繳；退休（職）人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條  職工工資低于全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資60％的，按全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)；職工工資超過全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資300％的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。

第十一條  職工符合基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定的退休條件辦理退休手續(xù)時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限（含視作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限）男不滿25周年、女不滿20周年，且醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限不足10周年的，需按當(dāng)年本市最低繳費(fèi)基數(shù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例，由參保人員一次性繳滿不足最低年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可自辦理退休手續(xù)之次月起按規(guī)定享受退休（職）人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳部分不記個(gè)人醫(yī)療賬戶。

2003年7月1日前，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可視作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視作醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

第十二條  用人單位和職工按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因單位原因累計(jì)欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以上，該單位職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金暫不予支付，個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用，由此影響職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，相關(guān)責(zé)任由職工所在單位承擔(dān)。足額補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可按規(guī)定繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條  用人單位撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先清償繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條  機(jī)關(guān)和事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按原資金渠道解決；企業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從職工福利費(fèi)中列支。

第四章  個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金

第十五條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶資金和統(tǒng)籌基金組成。個(gè)人賬戶資金和統(tǒng)籌基金分別核算，不得互相擠占。

第十六條  職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按參保人員不同年齡段分比例記入個(gè)人賬戶后的部分，用于建立統(tǒng)籌基金。

第十七條  個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，用于本人的醫(yī)療支出，不得挪作他用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，個(gè)人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移。參保人員因死亡等原因需要辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系注銷手續(xù)的，其個(gè)人賬戶余額可一次性結(jié)算。

第十八條  個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購藥。上年個(gè)人賬戶的結(jié)余部分可用于支付當(dāng)年住院的自負(fù)部分。

第十九條  統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院以及特殊病種門診治療等，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條  統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定不同的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。

第二十一條  統(tǒng)籌基金支付按照分段計(jì)算、累加支付的原則，在不同的支付段，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定不同的統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例，并對退休（職）人員給予適當(dāng)照顧。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十二條  參保人員憑《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥，可直接劃卡結(jié)算，并按規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院（含特殊病種特定治療項(xiàng)目發(fā)生的門診）醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自付或用上年結(jié)余的個(gè)人賬戶資金支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按比例支付。

第二十四條  參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院起，其起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的25%逐次遞減，第四次及以上住院時(shí)其起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的25%計(jì)算。

第二十五條  參保人員因診治需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須由授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并登記備案。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，憑《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》、社會(huì)保障卡、結(jié)報(bào)人身份證、外地診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。

第二十六條  常駐外地或異地居住的參保人員可以申請辦理異地安置手續(xù)，填寫《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并確定約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可在申請約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并憑《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》、社會(huì)保障卡、結(jié)報(bào)人身份證及約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。

第二十七條  參保人員外出期間急診，可在就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑社會(huì)保障卡、結(jié)報(bào)人身份證、門診病歷、急診證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。

第六章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第二十八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售藥店定點(diǎn)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的定點(diǎn)，實(shí)行公平合理、市場準(zhǔn)入、規(guī)范運(yùn)行和年度考核結(jié)算相結(jié)合的管理辦法，并建立有責(zé)任、有約束的運(yùn)行管理制度，形成小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院的合理就醫(yī)分流導(dǎo)向機(jī)制，具體管理辦法由市人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)部門聯(lián)合制定。

第二十九條  申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，向市人社部門提出書面申請，并提供有關(guān)資料，由市人社部門會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門依據(jù)國家、省和無錫市有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查，符合條件的獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店資格，授予定點(diǎn)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。

第三十條  社區(qū)、企事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格后，負(fù)責(zé)社區(qū)和本單位參保人員的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

第三十一條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍、項(xiàng)目和服務(wù)要求、結(jié)算辦法等內(nèi)容，同時(shí)約定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及本市基本藥物管理制度等有關(guān)政策規(guī)定。

第三十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須建立與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng),統(tǒng)一使用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的應(yīng)用軟件。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用清單制度，為患者提供門診收費(fèi)清單、住院一日清單和出院結(jié)算清單。

第三十四條  市人社部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第七章  醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督

第三十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第三十六條   市人社部門應(yīng)當(dāng)按照“總量控制、考核結(jié)算”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金費(fèi)用的結(jié)算管理。

第三十七條  市人社、財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，建立和完善動(dòng)態(tài)分析制度，確保基金安全有效運(yùn)行。審計(jì)部門應(yīng)定期對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，定期向市人社和財(cái)政部門報(bào)告基金的收支、運(yùn)行情況。

用人單位每年應(yīng)定期向職工公布本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工的監(jiān)督。

第三十八條  用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記，未按規(guī)定辦理變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市人社部門應(yīng)責(zé)令其限期改正，并依照有關(guān)規(guī)定給予處罰。

第三十九條  用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地稅部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，自欠繳之日起按日加收欠繳額萬分之五的滯納金。

第四十條  用人單位和參保人員違反規(guī)定騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市人社部門全額追回，根據(jù)情節(jié)輕重，對參保人員給予停止享受醫(yī)療統(tǒng)籌待遇6個(gè)月以上12個(gè)月以下的處理，并按有關(guān)規(guī)定處以罰款。

第四十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由市人社部門根據(jù)情節(jié)輕重給予通報(bào)批評、限期改正、暫停直至取消定點(diǎn)資格。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十二條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由市人社部門追回流失的基金，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章  附  則

第四十三條  參保職工因工傷殘及患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷、生育保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

第四十五條  本規(guī)定自2014年1月1日起施行，有效期5年?！妒姓P(guān)于印發(fā)宜興市職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》（宜政發(fā)[1997]100號）、《市政府關(guān)于印發(fā)宜興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則》（宜政發(fā)[1997]99號）、《市政府批轉(zhuǎn)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步完善宜興市職工醫(yī)療保障制度的有關(guān)意見》（宜政發(fā)[1998]89號）、《市政府批轉(zhuǎn)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于繼續(xù)完善宜興市職工醫(yī)療保障制度的有關(guān)意見》（宜政發(fā)[1999]112號）、《市政府關(guān)于印發(fā)宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（宜政規(guī)發(fā)[2010]5號）同時(shí)廢止。

第四十六條  市人社部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定實(shí)施細(xì)則，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。