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各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

《宜興市職工大病保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)第13次市政府常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真對(duì)照?qǐng)?zhí)行。

宜興市人民政府辦公室

2013年12月9日

宜興市職工大病保險(xiǎn)暫行辦法

第一條  為進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，減輕參保人員自負(fù)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高參保人員醫(yī)療待遇，根據(jù)省發(fā)改委等部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》和無(wú)錫市政府辦公室《關(guān)于無(wú)錫市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本暫行辦法。

第二條  本辦法所稱大病保險(xiǎn)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)，引入商業(yè)保險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，為參保人員在享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金再次給予補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)充保險(xiǎn)。

第三條　參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均自動(dòng)參加本辦法規(guī)定的職工大病保險(xiǎn)。

第四條　參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，可根據(jù)本辦法規(guī)定給予部分保障。

上述合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品范圍》、《宜興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（全自費(fèi)除外）。

第五條  大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，經(jīng)精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定，實(shí)行低水平起步，動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2014年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)參保對(duì)象60元。

第六條  大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬(wàn)元。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，按分段比例累進(jìn)補(bǔ)償，第一段補(bǔ)償比例不低于50%，不設(shè)封頂。具體分段補(bǔ)償比例按招標(biāo)文件，以及中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定的大病保險(xiǎn)條款確定。

第七條  每年1月1日，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以本市實(shí)際參保人數(shù)和規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，從上年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余額中一次性全額劃撥到大病保險(xiǎn)基金專戶，不足部分，從職工補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)。

大病保險(xiǎn)基金實(shí)行?？顚Ｓ茫瑔为?dú)建賬，單獨(dú)管理。

第八條  大病保險(xiǎn)基金的90%由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于醫(yī)保結(jié)算年度第一個(gè)月內(nèi)向中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)，其余10%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以撥付（考核細(xì)則由市人社部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定）。

第九條　參保人員在職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算后，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)單次或多次累計(jì)住院自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，可向中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償；參保人員也可在醫(yī)保年度末一次性向中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

第十條　市人社部門(mén)應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方全面履行協(xié)議。

第十一條　中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化服務(wù)和管理，建立與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合監(jiān)管的平臺(tái)和社會(huì)服務(wù)信息平臺(tái)；向有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐專職人員；建立醫(yī)療服務(wù)評(píng)審機(jī)制；有效開(kāi)展參保人員健康管理，提供就醫(yī)綠色通道，確?；颊呦硎芸茖W(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)；確保有效抑制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條　本暫行辦法與《宜興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》同時(shí)實(shí)施，有效期2年。