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各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各街道辦事處，市各辦局，市各直屬單位：

為進(jìn)一步提高企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）和《江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政發(fā)［1999］83號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，將《宜興市企業(yè)職工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（試行）》（宜政發(fā)［2002］228號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）中有關(guān)企業(yè)職工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)由“單建統(tǒng)籌”模式改革為大病住院統(tǒng)籌和門(mén)診個(gè)人賬戶包干相結(jié)合的“統(tǒng)帳結(jié)合”模式，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)規(guī)定如下：

一、遵循原則

企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”的原則為：以大病統(tǒng)籌為主、兼顧門(mén)診；以支定籌，以收定支，收支平衡；單位與職工雙方共同負(fù)擔(dān)繳費(fèi)，統(tǒng)籌共濟(jì)與門(mén)診帳戶包干使用相結(jié)合；權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)。

二、參保對(duì)象

除《暫行辦法》確定的參保對(duì)象外，個(gè)體工商戶及雇工、靈活就業(yè)人員也應(yīng)當(dāng)參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、經(jīng)費(fèi)籌集

（一）繳費(fèi)基數(shù)。企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按職工工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。工資收入低于全省上年在崗職工平均工資60%的，按全省上年在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，工資收入超過(guò)全省上年在崗職工平均工資300%以上的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。

個(gè)體工商戶及雇工、靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按全省上年在崗職工平均工資的60%～300%申報(bào)確定繳費(fèi)基數(shù)。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的6%繳納，其中，企業(yè)在職職工單位繳納4.5%，職工個(gè)人繳納1.5%；個(gè)體工商戶業(yè)主繳納4.5%，雇工繳納1.5%；靈活就業(yè)人員由本人按繳費(fèi)基數(shù)的6%繳納。

退休（職）人員仍按每人每月10元（從養(yǎng)老金中代扣）繳納大病救助基金。

（三）繳費(fèi)辦法。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工所在單位代扣，連同企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并委托地稅部門(mén)扣繳；靈活就業(yè)人員采取委托銀行代收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的辦法扣繳。

為確保本規(guī)定的順利實(shí)施，自2008年6月起，地稅部門(mén)將根據(jù)勞動(dòng)保障部門(mén)的征繳計(jì)劃按上述繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行征繳，同時(shí)停征《暫行辦法》規(guī)定的大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

四、個(gè)人賬戶

（一）企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶根據(jù)參保職工年齡、繳費(fèi)基數(shù)、養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)等因素確定，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

1、35周歲以下（含35周歲）的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.1%記入；

2、35周歲以上到45周歲（含45周歲）的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.2%記入；

3、45周歲以上的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.3%記入；

4、退休（職）人員按本人上年度養(yǎng)老金的2.8%記入,同時(shí)對(duì)基本養(yǎng)老金偏低的退休（職）人員給予適當(dāng)照顧，設(shè)定退休（職）人員個(gè)人賬戶最低記入標(biāo)準(zhǔn)為每月30元。

（二）個(gè)人賬戶實(shí)行按實(shí)按月記入的辦法。

（三）個(gè)人賬戶只能用于基本醫(yī)療，主要支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，實(shí)行滾存結(jié)轉(zhuǎn)的辦法使用，并可依法繼承。參保人員調(diào)離本市時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或結(jié)算。

五、職工就醫(yī)

（一）參保人員持市勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》（IC卡）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品目錄的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)等，從個(gè)人賬戶中支付，超支自理。

（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時(shí)為體現(xiàn)提高企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，住院起付標(biāo)準(zhǔn)在原標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上統(tǒng)一下降100元，即一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。

六、其他規(guī)定

（一）實(shí)行企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)帳結(jié)合”制度后，參保單位不再為職工支付小病包干費(fèi)用。

（二）企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫不實(shí)行慢性病補(bǔ)助。

（三）本規(guī)定實(shí)施后，參保人員辦理退休（職）手續(xù)時(shí)，繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)年限）應(yīng)達(dá)到男滿25周年，女滿20周年。不足最低繳費(fèi)年限的，必須按本市確定的當(dāng)年最低繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例，一次性繳足規(guī)定繳費(fèi)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后方可享受退休（職）人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳部分不記入個(gè)人賬戶，補(bǔ)繳費(fèi)用原則上由個(gè)人承擔(dān)。

職工在辦理退休（職）手續(xù)時(shí)不按上述規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂格式化協(xié)議，從次月起中止享受企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；重新參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須按重新參保當(dāng)年本市確定的最低繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例進(jìn)行補(bǔ)繳。補(bǔ)繳部分不記入個(gè)人賬戶，并在其按規(guī)定補(bǔ)繳后的次月起，恢復(fù)享受企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但中止期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

在本規(guī)定實(shí)施前已辦理退休（職）的職工，其醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限和補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)、辦法按《暫行辦法》執(zhí)行。

（四）本市戶籍的靈活就業(yè)人員中確無(wú)能力繳納企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，須經(jīng)戶籍所在村(居)委和鎮(zhèn)政府（園、區(qū)管委會(huì)、街道辦事處）同意后，可選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。其過(guò)渡至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)，應(yīng)當(dāng)繳納當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保剩余月份醫(yī)保費(fèi)后方可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)待遇。具有繳費(fèi)能力并愿意重新參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)補(bǔ)繳中斷期間企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（按歷年確定的企業(yè)職工最低繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)的比例計(jì)算確定）與期間已繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的差額，補(bǔ)繳部分不記入個(gè)人賬戶，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，補(bǔ)繳后可計(jì)算繳費(fèi)年限，在其按規(guī)定足額補(bǔ)繳并按月繳費(fèi)到帳后，次月起享受企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（五）為確保企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與正常運(yùn)行，企業(yè)和參保職工應(yīng)按月足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在一個(gè)社保年度內(nèi)累計(jì)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，實(shí)施封卡（個(gè)人賬戶結(jié)余部分可以使用），及時(shí)足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按月繳費(fèi)到帳后，即可恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳費(fèi)超過(guò)12個(gè)月的，足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按月繳費(fèi)到帳后，次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間的個(gè)人賬戶自足額補(bǔ)繳并按月繳費(fèi)到帳后一并記入。停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

七、本規(guī)定自2008年7月1日起實(shí)施。在按本規(guī)定實(shí)施一段時(shí)間后，本市將進(jìn)一步提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平，逐步建立統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。