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各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

市人力資源和社會(huì)保障局制訂的《宜興市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)2010年8月1日市政府第37次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

宜興市人民政府辦公室

二○一○年八月二十三日

宜興市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一條 根據(jù)《宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）和《宜興市企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 參加本市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)）、個(gè)體工商戶、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其所有在職職（雇）工、靈活就業(yè)人員和退休（職）人員（以下簡稱參保人員）適用本實(shí)施細(xì)則。

從本實(shí)施細(xì)則的第二十三條起，適用于《暫行規(guī)定》和本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的參保對象，同時(shí)適用于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象。

第三條 參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）。

第四條 用人單位及其職工必須按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按規(guī)定申報(bào)，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)審核、編制計(jì)劃，地稅部門負(fù)責(zé)征收。

第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市地稅部門按月統(tǒng)一征收，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月15日前向地稅部門繳納。在職職（雇）工本人繳納部分由用人單位代扣代繳。

第六條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條 用人單位和參保人員按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。

（二）在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3個(gè)月未超過12個(gè)月的，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予結(jié)報(bào)，足額補(bǔ)繳到帳（靈活就業(yè)人員銀行存款視作到帳，下同）后，即可恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)超過12個(gè)月的，應(yīng)在足額補(bǔ)繳到帳后的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予結(jié)報(bào)。如不補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，則續(xù)繳后視作首次參保，其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限可以累加。因單位原因欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而影響職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，相關(guān)責(zé)任由職工所在單位承擔(dān)。

首次參保繳費(fèi)到帳后個(gè)人賬戶資金按月記入，即可使用；欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的在足額補(bǔ)繳到帳后其個(gè)人賬戶資金一并記入，欠繳期間的個(gè)人賬戶資金余額可按規(guī)定使用。

補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按應(yīng)補(bǔ)繳年度的繳費(fèi)基數(shù)、規(guī)定繳費(fèi)比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由市外轉(zhuǎn)入本市的，轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶資金合并記入，外市繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。其間有間斷繳費(fèi)情形的按本條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

第八條 在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員在辦理退休（職）手續(xù)時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足《暫行規(guī)定》第八條規(guī)定的最低繳費(fèi)年限，且不按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂書面協(xié)議，從退休（職）次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；申請重新參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須按重新參保當(dāng)年本市最低繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳不足最低年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自補(bǔ)繳當(dāng)月起6個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳部分不記入個(gè)人賬戶。

第九條 在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，分別由參保單位或其本人到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)，領(lǐng)取《職工社會(huì)保險(xiǎn)證》、《社會(huì)保險(xiǎn)卡》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》（以下簡稱：“兩證一卡”），并按規(guī)定交納每人10元的工本費(fèi)。任何單位和個(gè)人不得偽造、出借、轉(zhuǎn)讓、冒用或者涂改“兩證一卡”。

第十條 在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員按月實(shí)際到帳后按下列比例記入，退休（職）人員的個(gè)人賬戶資金依下列比例按月記入：

（一）35周歲以下的在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3％記入；35周歲（含35周歲）以上，不足45周歲的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5％記入；45周歲（含45周歲）以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的4％記入。

（二）退休（職）人員按本人養(yǎng)老金的6％按月記入。70周歲以下的退休（職）人員的每月記入個(gè)人賬戶資金不足50元的，補(bǔ)足50元；70周歲（含70周歲）以上的退休（職）人員每月記入資金不足65元的，補(bǔ)足65元。

（三）中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人按本人養(yǎng)老金的8%記入。

記入個(gè)人賬戶資金比例和最低標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人保部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)保基金的運(yùn)行情況提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條  上年個(gè)人賬戶結(jié)余資金可支付當(dāng)年住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌段自負(fù)部分、藥品和各項(xiàng)檢查治療的自負(fù)部分以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的自負(fù)部分。

第十二條  參保人員離開本市，可憑相關(guān)材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移、注銷手續(xù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算，有結(jié)余的可隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的一次性給付現(xiàn)金，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十三條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員，符合退休（職）條件的，應(yīng)及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，并自次月起享受退休（職）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條  參保人員死亡后，其家屬或用人單位應(yīng)及時(shí)持死亡證明及相關(guān)材料為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系注銷手續(xù)。其個(gè)人賬戶余額一次性結(jié)付給法定繼承人，同時(shí)終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十五條  參保人員的“兩證一卡”應(yīng)由本人妥善保管，在本市范圍內(nèi)變動(dòng)工作單位時(shí)，“兩證一卡”隨同本人關(guān)系轉(zhuǎn)移。如有遺失或損壞，應(yīng)持本人有效身份證明到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失和補(bǔ)辦，并交納每人10元的工本費(fèi)。

第十六條  “兩證一卡”僅限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用。發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)的，一經(jīng)查實(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將追回由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。情節(jié)嚴(yán)重的，按相關(guān)規(guī)定對直接責(zé)任人給予處罰。

第十七條  特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用包括：

（一）惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行的化學(xué)治療、放射治療；

（二）尿毒癥患者在門診進(jìn)行的血透治療、腹透治療；

（三）器官、組織移植患者在門診進(jìn)行的抗排異治療；

（四）甲類傳染病患者和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥患者在門診進(jìn)行的治療。

第十八條  對參保人員設(shè)置的住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在統(tǒng)籌基金支付前，應(yīng)先由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用金額。根據(jù)不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)定不同的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首次起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。

參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院按首次起付標(biāo)準(zhǔn)支付；第二次按首次起付標(biāo)準(zhǔn)的75%支付；第三次按首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%支付；第四次及以上按首次起付標(biāo)準(zhǔn)的25%支付。

第十九條  統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，一個(gè)醫(yī)保年度計(jì)算一次。

第二十條  一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用（以下統(tǒng)稱住院醫(yī)療費(fèi)用）的統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元。

第二十一條  在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：

（一）在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員在一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為：

1、1萬元及以下的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；

2、1萬元以上，不超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付94%，個(gè)人負(fù)擔(dān)6％；

3、4萬元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付98%，個(gè)人負(fù)擔(dān)2％。

（二）在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例：

1、1萬元及以下的部分，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12％；

2、在1萬元以上，不超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，個(gè)人負(fù)擔(dān)8％；

3、4萬元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付96%，個(gè)人負(fù)擔(dān)4％。

（三）退休（職）人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別是在職職工的50%和30%。

參保人員患甲類傳染病和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

第二十二條       患有特殊病種的參保人員，其住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例按本細(xì)則第二十一條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。

第二十三條       《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》是參保人員享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的證明以及記錄就診過程的證件；《社會(huì)保險(xiǎn)卡》是參保人員就醫(yī)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用電子憑證。

第二十四條       參保人員持“兩證一卡”到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)后，在未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用前，其個(gè)人的“兩證一卡”不得在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算后，15日內(nèi)在同一醫(yī)院不能辦理入院登記。因病情確需再次入院的，可由參保人員或其家屬提供再次入院的手續(xù)，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核辦理開卡。

參保人員持“兩證一卡”到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，掛號取得院內(nèi)記帳單后，不論是否使用，均應(yīng)在2日內(nèi)辦理醫(yī)療費(fèi)結(jié)算手續(xù)或銷號手續(xù)。

第二十五條       參保人員持“兩證一卡”，可在定點(diǎn)零售藥店購藥，也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、配藥、檢查治療等。結(jié)算時(shí)用保險(xiǎn)卡直接結(jié)算，并繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，其藥品費(fèi)用由個(gè)人賬戶支出，超出部分由本人支付現(xiàn)金。參保人員在定點(diǎn)零售藥店每天只限結(jié)算一次，每次最高費(fèi)用為150元。

（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)，其門診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶支出，不足部分由參保人員本人自理。經(jīng)宜興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療鑒定小組鑒定通過的慢性病患者，經(jīng)指定醫(yī)院認(rèn)可的重性精神類患者以及特殊病種患者在門診進(jìn)行的其他治療等，個(gè)人賬戶用完后，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付。

（三）患尿毒癥的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診血透治療，其血透治療費(fèi)按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

（四）器官、組織移植后的參保人員在門診進(jìn)行的抗排異治療，集中管理，定點(diǎn)配藥，限每月結(jié)算一次，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

（五）患惡性腫瘤的參保人員在門診進(jìn)行的化療、放療醫(yī)療費(fèi)用，持“兩證一卡”、醫(yī)保專用發(fā)票和就診病歷到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。

第二十六條       患特殊病種的參保人員或其家屬持“兩證一卡”、市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的特殊病種病歷資料（出院記錄、病理報(bào)告單、疾病診斷書）原件，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種的確認(rèn)、登記 。

第二十七條       參保人員患病需住院治療時(shí)，應(yīng)持“兩證一卡”、本人身份證在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，結(jié)算時(shí)由《社會(huì)保險(xiǎn)卡》直接結(jié)算，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十八條       參保人員持“兩證一卡”在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因病情需轉(zhuǎn)到市內(nèi)上一級醫(yī)院治療時(shí)，下一級醫(yī)院應(yīng)開出轉(zhuǎn)院單，主治醫(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)在轉(zhuǎn)院單上簽署轉(zhuǎn)院意見，并在《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》上作好市內(nèi)轉(zhuǎn)院記錄，以備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作核查登記。

第二十九條       參保人員因受本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院診治時(shí)，應(yīng)由授權(quán)轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)生填寫《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)?？茖徟猓毠に趩挝蛔C實(shí)蓋章，然后持《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》、本市就診病歷、“兩證一卡”到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審核登記手續(xù)。

第三十條  目前授權(quán)轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：宜興市人民醫(yī)院、宜興市中醫(yī)醫(yī)院、宜興市第二人民醫(yī)院、宜興市第三人民醫(yī)院（限腫瘤病人）、宜興市周鐵醫(yī)院（限精神類病人）。

第三十一條  可轉(zhuǎn)入市外診療的指定醫(yī)院為：

（一）無錫市（10家）：無錫市人民醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、無錫市第三人民醫(yī)院、無錫市第四人民醫(yī)院、無錫市中醫(yī)院、解放軍101醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)院、無錫精神衛(wèi)生中心、無錫市婦幼保健醫(yī)院、無錫市江原醫(yī)院；

（二）蘇州市（, 1家）：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；

（三）鎮(zhèn)江市（1家）：鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院（限精神科）；

（四）南京市（12家）：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省口腔醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、解放軍八一醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院、南京市胸科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院；

（五）上海市（15家）：上海中山醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海耳鼻喉一院、上海腫瘤醫(yī)院、上海婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、上海新華醫(yī)院、解放軍455醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、上海肺科醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院。

所有市外指定醫(yī)院只限醫(yī)院本部，不包括分院、協(xié)作醫(yī)院（病房）、聯(lián)合醫(yī)院（病房）等形式的醫(yī)院。

第三十二條       轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診療的手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院必須重新辦理審核手續(xù)。急診、危重病人等因情況緊急，確需立即轉(zhuǎn)外地醫(yī)院搶救的，應(yīng)由建議轉(zhuǎn)院的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或總值班）簽署意見，其親屬5日內(nèi)到有關(guān)部門補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。患惡性腫瘤需在原手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)性化療、放療的，可以不再辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第三十三條       參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，在市外指定醫(yī)院住院的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。出院后帶《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》、“兩證一卡”、結(jié)報(bào)人身份證、門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)統(tǒng)籌基金和參保人員的分擔(dān)比例辦理結(jié)報(bào)手續(xù)。

參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)即到市外醫(yī)院住院治療的，在持上款規(guī)定證件和材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報(bào)手續(xù)時(shí)，其屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)保參保人員按下列規(guī)定承擔(dān)轉(zhuǎn)院自負(fù)部分后，再根據(jù)統(tǒng)籌基金和參保人員的分擔(dān)比例結(jié)報(bào)：

（一）未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意前往市外指定醫(yī)院就診的，自負(fù)10％的轉(zhuǎn)院比例；

（二）前往市外公辦非指定醫(yī)院就醫(yī)的，自負(fù)15％的轉(zhuǎn)院比例；

（三）前往市外營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并能提供當(dāng)?shù)厝吮２块T認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資料的，自負(fù)20％的轉(zhuǎn)院比例。

參保人員在其他營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十四條       參保人員轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)。

第三十五條       異地居住的退休（職）人員和常年在市外工作的參保人員，需約定市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可在居住地附近選擇兩所公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按要求填寫《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》，由單位或個(gè)人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)和備案手續(xù)，并提供下列證件和資料：

（一）申請人的“兩證一卡”和個(gè)人身份證；

（二）常年在市外工作的參保人員由工作單位出具異地工作證明；

（三）異地居住的參保人員出具的暫住證或異地戶口簿。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意其約定異地安置的，其《社會(huì)保險(xiǎn)卡》同時(shí)凍結(jié)，但個(gè)人賬戶資金在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店仍可繼續(xù)使用。

第三十六條       辦理異地安置的人員在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下方式結(jié)算：

（一）在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付現(xiàn)金，憑《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》、“兩證一卡”、結(jié)報(bào)人身份證、約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別按門診和住院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定審核報(bào)銷。

（二）因病情需要到上級公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，個(gè)人不負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)院比例。辦理異地安置人員在非約定公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先按規(guī)定自負(fù)10%，再按有關(guān)規(guī)定結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）辦理異地安置的人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別審核報(bào)銷。

（四）辦理異地安置人員臨時(shí)回本市，發(fā)生急、危、重病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，先由參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后憑《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》、“兩證一卡”、結(jié)報(bào)人身份證、門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第三十七條       辦理異地安置人員回到本市居住或工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)卡解凍手續(xù)，恢復(fù)其社會(huì)保險(xiǎn)卡在本市的使用功能。

第三十八條       參保人員因公出差或探親時(shí)，發(fā)生下列情形的，可在外地公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定報(bào)銷。

（一）急性外傷；

（二）急腹癥；

（三）突發(fā)高熱（39℃以上）；

（四）急性中毒、中暑、淹溺、燒傷、觸電；

（五）各種急性大出血；

（六）突發(fā)性呼吸困難；

（七）各類休克；

（八）腦血管意外；

（九）急性臟器衰竭；

（十）急性過敏性疾病危及生命；

（十一）昏迷或有抽搐癥狀；

（十二）突發(fā)性視力障礙；

（十三）急性尿潴留；

（十四）劇烈嘔吐和腹瀉；

（十五）體腔內(nèi)異物。

符合上述情形，能提供就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)級別證明的，按相應(yīng)的級別標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)，不能提供的按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)。

第三十九條       參保人員在市外中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)中心、聯(lián)合診所以及國外、境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付。

第四十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、考核結(jié)算”的原則與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確結(jié)算辦法。

第四十一條       門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按實(shí)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用暫按《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算辦法的通知》（宜勞社[2007]46號）文件要求結(jié)算。

第四十二條       經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算一次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算信息實(shí)時(shí)上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月15日前，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)送交上月職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，二類結(jié)算醫(yī)院同時(shí)送交上月住院結(jié)算病歷；定點(diǎn)零售藥店不再送交結(jié)算報(bào)表。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)上傳信息審核后，對符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用結(jié)算95%，其余5%待年終綜合考核后，根據(jù)考核情況予以結(jié)算。

第四十三條       基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理。

（一）參保人員使用《藥品目錄》中“甲類目錄”的藥品后發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用《藥品目錄》中“乙類目錄”的藥品后發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的自理比例（詳見《藥品目錄》）自負(fù)后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

（二）參保人員使用《藥品目錄》以外的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用全部由個(gè)人自費(fèi)。

第四十四條       基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》）進(jìn)行管理。

參保人員使用《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中“甲類項(xiàng)目”所發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中“乙類項(xiàng)目”所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的自理比例自負(fù)后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中“丙類項(xiàng)目”所發(fā)生的費(fèi)用全部由個(gè)人自費(fèi)。

第四十五條       醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市人保部門會(huì)同市衛(wèi)生、藥監(jiān)部門審核后確定。

第四十六條       現(xiàn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級分別為：

（一）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）衛(wèi)生院、醫(yī)院；

（二）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、武警8690部隊(duì)醫(yī)院；

（三）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：無錫市人民醫(yī)院、無錫市第三人民醫(yī)院、無錫市第四人民醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)院、無錫精神衛(wèi)生中心。

第四十七條       定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)掛號、結(jié)算專用窗口，配備計(jì)算機(jī)等輔助設(shè)施，使用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的應(yīng)用軟件、市財(cái)政部門和國家稅務(wù)部門提供的結(jié)算票據(jù)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、專用處方、報(bào)表及各種單據(jù)和帳表。同時(shí)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并宣傳解釋相關(guān)政策。

第四十八條       定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。不得將總量控制指標(biāo)分解到業(yè)務(wù)科室、醫(yī)務(wù)人員或患者。必須嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政、物價(jià)、衛(wèi)生等部門制訂的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，不得以任何理由或借口推諉病人，應(yīng)正確理解和掌握“總量控制”及住院定額結(jié)算辦法，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量。

第四十九條       定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷、住院病歷要規(guī)范書寫。門診嚴(yán)格掌握藥量，原則上急性病3-5日量，慢性病7-14日量，需要較長時(shí)間服藥的慢性病可延長到30日量。參保人員住院出院時(shí)一次帶藥不得超過15日量。參保人員因病到定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)認(rèn)真詢問病情，指導(dǎo)用藥。

第五十條    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》。

第五十一條       醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建帳，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ谩．?dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

第五十二條       醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付符合規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，任何單位和個(gè)人不得挪作他用。

第五十三條       對違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，造成統(tǒng)籌基金損失的，市人保部門有權(quán)依據(jù)有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。對構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

第五十四條       本實(shí)施細(xì)則自2011年1月1日起施行。本實(shí)施細(xì)則有效期為2年。